近幾日，《廣州市社會醫療保險條例（草案）》開始在市人大常委會官方網站上征求市民意見，其中有兩個變化頗為吸引眼球：其一，明確參保對象應覆蓋行政區域內的全體城鄉居民以及非本市戶籍的從業人員，特別強調在校學生應當參加本市城鄉居民社會醫療保險，而且是“強制執行”，學校未按規定執行會受到相應處罰；其二，將條例實施后首次參加廣州市社會醫保的人員享受退休人員醫保待遇的繳費年限，從之前的10年，提高到了15年。
　　前者的“強制”，雖然有利于將當下的“制度全覆蓋”推進為現實中的全覆蓋，有利于加強醫保制度的共濟性，但是與城鄉居民醫療保險在當前醫保構架下的“自愿性”原則相沖突的；后者的“延長”，雖與現行法規沒有抵觸，但卻觸動了大量參保人的現實利益。更耐人尋味的是，廣州市人社局在7月下旬計劃提高醫保個人繳費標準，但在征求民意過程中由于輿論反應強烈而擱置；那為何在不到一個月的時間里，就又頂著“雷”再次計劃對醫保繳費動刀？細看之下，兩項政策各有千秋，又殊途同歸——都是想扭轉當下醫�；�金征繳收入與支出之間的差額日益增大的趨勢，為不堪其重的財政減壓。
　　近年來，為了提升醫療保障制度的公平性，為了彌補歷史欠賬，為了滿足強烈的“民生”訴求，財政的補貼力度越來越高。財政預決算數據顯示，2010年，國家財政在醫療衛生事業方面的支出是4804億元，其中在醫療保障方面的支出是2228億元，超出當年預算額6.7%，相比2009年更是增長17.7%。但是，依靠政府強力推動和大量補貼來擴大社會醫療保險的覆蓋面、提升保障水平，只能算是完善醫療保障制度的短期緩沖措施。醫療保險體系的終極目標，是幫助民眾將健康狀態提高到某一個理想的水平，將疾病風險所帶來的財務后果控制在某個理想的范圍之內。如果實現這些理想所需要的資源，超過繳費者意愿繳納的醫療保險費的數量，其結果，日益增大的赤字壓力之下，醫保病人要么必須忍受擁擠和長時間排隊等待的“煎熬”，要么只能選擇“用腳投票”，選擇用市場機制來解決醫療保障需求，這種局面所蘊含的公平狀況，必然是難以讓公眾接受的，也只會帶來社會風險的激增。因此，政府一味地補貼只能是短期內的“權宜之計”。
　　也許正是看到了這一點，廣州市想利用社會保險的強制性特征促進參保繳費，進而擴大費基、提高繳費人總量，同時加大征繳力度，以便提升醫保體系的財務可持續性。動機無可厚非，手段雖有瑕疵但大致符合法理，社會接受性卻不高。原因也很簡單：第一，在醫保制度架構上，公平性的問題沒有解決，不同身份人群可以享受的保障水平差異毋庸諱言。好在按中國醫療保障體系、乃至整個社會保障體系的改革趨勢來看，打破身份分割、提升公平性是近幾年的大方向，這一問題將很快成為歷史。
　　第二，在具體措施上，“強制”約束是以對違規者的處罰作為執行保證，而“延長繳費時間”無疑是在提高新參保者的制度責任，放眼四海，類似這樣的限制性規定和福利削減措施總是得不到眾人的歡呼。但是，為了社保體系的長期可持續運轉，這兩類措施常常不可回避。美國總統奧巴馬為了實現醫保全覆蓋的宏偉愿景，借鑒麻省經驗，極力推動立法強制個人購買醫療保險，并且規定，從2014年起，不購買醫療保險的個人需要支付罰金，但這一條款卻因被訴違憲而飽受爭議，幸虧最高法院以國會擁有征稅權為由，以5∶4的微弱優勢讓奧巴馬醫改法案的這項核心條款得以保存。而多個國家在危機陰影之下出臺的種種福利削減措施，惹出社會風波的更是比比皆是。
　　那么，如何才能既提升醫保體系的可持續，又不至于遭受過大的輿論和政治壓力呢？中國當前的社會保險制度模式，是典型的“投保資助型”，其核心特征是：強制參保，強調個人和企業繳費責任，財政予以補充和“兜底”。大量理論研究和實踐表明，“投保資助型”的社會保險體系，要想可持續地長期運轉下去，有一個非常重要卻常被人忽視的前提，就是要以有限的財政資源，充分調動和撬動參保人的積極性，而一套吸引人的醫療保障體系，一定是能令參保人滿意的——要公平，要高效，要安全。
　　客觀地講，近年來，我國的醫改在這幾個方面取得了令世人矚目的成就，但問題也是不容忽視的。例如，從其保護參保人安全的職能來講，我國的社會醫療保險制度設計頗值得推敲。從理論上講，醫療保險首先應該提供的，是巨災性的大病保障，而我國社會醫保制度在這方面卻進展有限。這種設計的初衷本是好的——作為發展中國家，可用資源有限，中國的社會醫保不應該、也不可能慷而慨之，只能提供基本保障，滿足社會公平的要求；更高更充分的保障，可以通過雇員福利（包括適應于國家公務員的醫療補助制度和用人單位自愿主辦或參加、可以享受一定政策優惠的補充醫療保險）和個人保險安排來提供，多層次齊頭并進，壓力更分散，保障也更全面，效率也更高，同時，對健康保險市場的發育本身也是非常有利的一面。換個角度來講，從長期可持續的角度來講，如果有良好的公私合作關系，如果能在醫療保障體系內實現政府和市場的穩固均衡，現行的目標框架便是可行的。
　　然而，現實的運行結果表明，理想與現實之間存在巨大的落差——健康保險市場的發展速度和發展質量都并不盡如人意，社會醫療保險對商業健康保險的“擠出效應”廣泛存在；市場“無力”承擔重任，面臨日益高漲的“民生”訴求，政府也只能先行采取“權宜之計”，加大投入，擴張保障水平，而且，任何貿然扭轉當前的政策取向，都會遭受巨大的政治壓力、甚至可能擱淺。其結果，如何既能保證政府順應民意、履行其“保民生”之責，又確定市場發育的空間不被擠占，而且能夠更有效地培育市場，成為現階段中國醫療保障體系面臨的首要課題。鑒于中國的時空環境，政府和市場二者的均衡特別重要，也特別棘手。在破解這個課題的過程中，必須注意提振民眾對社會醫療保險體系的信心，提高民眾參與積極性，必須要超越部門化，要能超越部門官僚利益，整合各方資源，加強“頂層設計”是重中之重。